Chirurgia Proctologica e del Pavimento Pelvico Centro di Interesse Nazionale Montecchio Emilia – Reggio Emilia

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INFORMAZIONI:

ORARI DI APERTURA:

Dott. Pasquale Talento

Ospedale E. Franchini di Montecchio Emilia - Via Barilla,16 42027 Montecchio Emilia

(+39) 0522/860298-0522/860407

info@pasqualetalento.com

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Il dott. Pasquale Talento, chirurgo colorettale, opera e visita presso il Centro Pavimento Pelvico di Montecchio Emilia Via Barilla,16 - 42027 Montecchio Emilia (RE) .

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Specialista in Chirurgia dell’Apparato Digerente ed Endoscopia Digestiva Chirurgica.

PATOLOGIE

Condilomi Anali

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Definizione

Classificazione

I condilomi ano-genitali sono una malattia sessualmente trasmessa con una percentuale di trasmissione pari a circa il 60% tra i partners sessuali.

Sono stati sequenziati e classificati più di 100 differenti sottotipi di HPVma in particolare l’epitelio ano-genitale può essere infettato da una trentina di questi sottotipi.

Il 95% dei condilomi ano-genitali sono causati dall’infezione dei ceppi virali HPV 6 e 11, che sono sottotipi non-oncogeni.

Occasionalmente è possibile riscontrare nei condilomi ano-genitali la co-infezione dei ceppi HPV 16, 18, 31, 33, e 35 (di solito co-infettano i ceppi 6 e 11), che possono essere associati con foci di neoplasia anale intraepiteliale (AIN I-III), soprattutto nei pazienti HIV positivi.

I condilomi ano-genitali possono essere associati ai condilomi congiuntivali, nasali, orali e laringei.

I condilomi a localizzazione anogenitale rappresentano la patologia a trasmissione sessuale più frequente (sono descritte tuttavia altre altre vie di contagio poco frequenti) causata da un’infezione virale sostenuta da virus del tipo Papillomavirus (HPV- Human Papilloma Virus)).

Negli Stati Uniti la prevalenza dell’infezione ano-genitale HPV correlata è stimata essere pari al 15%.

Le lesioni con caratteristiche esrescenze a localizzazione anogenitale tendono a diffondersi rapidamente e ad aumentare di dimensioni; è indicato sempre il loro trattamento che a volte risulta complesso a causa della localizzazione anatomica delle lesioni, della sensibilità dell’area trattata, della resistenza virale e dell’estrema variabilità della risposta clinica alla terapia tra i vari individui trattati.

Una delle ragioni della refrattarietà alle varie terapie è la scarsa attività antivirale della maggior parte delle terapie utilizzate correntemente, che distruggono il condiloma, ma lasciano l’infezione HPV latente nel tessuto circostante.

Lo stato immunitario del paziente è un fattore importante che influenza la recidiva (le recidive dopo asportazione dei condilomi sono più frequenti nei soggetti immunodepressi).

Sintomi principali

Solitamente asintomatici possono tuttavia provocare dolore, sanguinamento e prurito a seconda delle dimensioni e della localizzazione anatomica,

► le lesioni si presentano sotto forma di piccole vegetazioni esofitiche, verrucose, spesso biancastre, peduncolate

► possono essere presenti a livello della cute perineale, della cute orifiziale del canale anale, in sede endoanale

► possono essere presenti anche in altre sedi dell’epitelio ano-genitale (cervice, vagina, uretra, scroto).

Diagnosi

L'aspetto clinico è tipico e sufficiente per porre la diagnosi nelle aree visibili.

Possono essere richieste ulteriori indagini, come l’anoscopia e l’anoscopia ad alta definizione, per escludere lesioni endoanali.

In caso di lesioni atipiche e, nei soggetti immunocompromessi, è indicata l’esecuzione di una biopsia per la conferma diagnostica ed escludere una degenerazione neoplastica.

L’applicazione di acido acetico al 3-5% (causa il viraggio del colore delle aree infette che diventano biancastre), può essere indicata nella ricerca delle aree infette.

In presenza di un’infezione sessualmente trasmessa è importante estendere i controlli e le indagini al partner (fondamentale il trattamento contemporaneo per evitare reinfezioni).

Terapia

Possiamo schematicamente suddividere le categorie di trattamenti disponibili in tre gruppi:

a) trattamenti mediante azione immunomodulante

b) trattamenti mediante azione citotossica

c) trattamenti con l’ablazione fisica delle lesioni

a) Trattamenti mediante azione immunomodulante

Il sistema immunitario svolge un ruolo determinante nella regressione dell’infezione genitale HPV correlata, attraverso l’immunità sia cellulare che umorale. Tra i prodotti impiegati vanno menzionati: imiquimod, interferone e la vaccinazione.

1) Imiquimod

L’imiquimod è un immunomodulatore della risposta immunitaria per uso topico che nella sua formulazione in crema al 5% è applicato dal paziente stesso (in genere si applica tre volte alla settimana durante la notte sino a 16 settimane consecutive).

Il tasso di guarigione clinica è pari al 32-62%, mentre il tasso di recidiva varia tra il 13 ed il 19%

Le complicanze descritte sono caratterizzate da sintomi simil influenzali (iperpiressia e cefalea), infiammazione locale, ulcerazione, soffusione ed edema. L’impiego di imiquimod, tuttavia, è abbastanza costoso e non va eseguito in gravidanza (controindicato).

2) Interferone

Gli interferoni sono sostanze endogene che hanno effetti antineoplastici, antivirali ed immunomodulatori. L’interferone α è comunemente utilizzato nel trattamento dei condilomi ano-genitali. La somministrazione può essere eseguita a livello delle lesioni (intralesionale o topica) oppure per via sistemica.

Analogamente alla terapia con Imiquimod è una terapia costosa e non è raccomandata come prima scelta nel trattamento dei condilomi ano-genitali.

Il tasso di guarigione clinica è variabile (19-62% per l’utilizzo intralesionale, al 33-90% per le formulazioni topiche e al 7-52% per la somministrazione sistemica) così come il tasso di recidiva.

Le complicanze descritte sono caratterizzate da sintomi simil influenzali (iperpiressia e cefalea) e infiammazione locale.

3) I vaccini per l’HPV

Il vaccino quadrivalente (due dosi) previene l’infezione dei virus HPV 6, 11, 16 e 18, prevenendo anche molti casi di condilomi cervicali, anali, penieni e orali

b) Trattamenti mediante azione citotossica

Determinano la distruzione delle lesioni condilomatose (azione chimica e antiproliferativa). A seconda delle sostanze è possibile l’impiego topico, intralesionale o sistemico.

1) Podofillina

E’ una resina vegetale, che causa una reazione infiammatoria tessutale, che porta alla necrosi dei cheratinociti e al blocco della mitosi cellulare. Applicata, sotto forma di soluzione al 10-25%, direttamente sulle lesioni può essere lavata via dopo 1-4 ore.

Il trattamento va ripetuto una volta alla settimana per 4-6 settimane finché le lesioni non scompaiono. Impiegata nelle lesioni esterne è moderatamente efficace nel trattamento dei condilomi ano-genitali.

Il tasso di guarigione clinica è pari al 41-77% mentre il tasso di recidiva varia tra il 13 ed il 19%

Le complicanze descritte sono caratterizzate da reazioni cutanee locali, come eritema, soffusione cutanea, prurito, bruciore, edema e dolore.

La sostanza va impiegata su piccole aree (4-10 cm2), considerando che il volume dell’area trattata è correlata ai potenziali effetti collaterali sistemici.

La sua applicazione sulle mucose e nei bambini è controindicata e non va utilizzata in gravidanza perché teratogena.

2) Podofilotossina

Composto biologicamente attivo della podofillina è comunemente utilizzata per il trattamento dei condilomi ano-genitali esterni.

Si può applicare autonomamente con un semplice cotton fioc in soluzione al 5%, in forma di crema o di gel, sulle lesioni (in genere due volte al giorno per 3 giorni consecutivi, seguiti da 4 giorni senza terapia).

I cicli di trattamento possono essere ripetuti da 4 a 6 volte.

Caratteristiche

Rispetto alla podofillina è meno costosa ed è applicabile direttamente dal paziente.

L’impiego deve essere limitato a piccole aree (4-10 cm2) ed in quantità non superiore ai 0.5 ml al giorno.

Tasso di guarigione clinica pari al 45-83%

Tasso di recidiva variabile tra il 15 ed il 60%.

Controindicato in gravidanza.

Le complicanze descritte sono caratterizzate da soffusione cutanea moderata, bruciore, dolore, eritema ed edema.

1) 5 Fluorouracile (5 FU)

Chemioterapico che arresta la crescita cellulare attraverso l’inibizione della sintesi del DNA e dell’RNA e attraverso l’immunomodulazione; ciò porta al deficit della timidina, all’instabilità cellulare e di conseguenza alla morte del condiloma.

È disponibile come crema topica al 5% e viene applicata da una a tre volte alla settimana, viene lavata via 3-10 ore più tardi.

L’applicazione può continuare per numerose settimane o sino alla completa regressione delle lesioni.

Caratteristiche

Relativamente inefficace sulle lesioni floride

Tasso di guarigione clinica pari al 44-52%

Tasso di recidiva variabile tra il 7 e il 25% dei pazienti trattati

Controindicato in gravidanza

Le complicanze riportate sono l’infiammazione locale severa, l’ulcerazione e la mucosite. La somministrazione intradermica di 5-FU può causare una necrosi moderata o severa, erosioni ed ulcerazioni fin nell’80% dei pazienti trattati.

2) Retinoidi

Alte concentrazioni di retinoidi topici come la Vitamina A ed I suoi derivati presentano un effetto cheratolitico sulle cellule. Possono essere applicati topicamente o per via sistemica per avere un’efficacia maggiore. In genere i retinoidi topici non sono utili nel trattamento dei condilomi ano-genitali. Nei trial clinici i retinoidi hanno ottenuto un tasso di guarigione clinica dello 0-75% ed un tasso di recidiva del 10%. Sono stati riportati molteplici effetti collaterali come l’eritema, la cute secca, la fotosensibilizzazione, la cefalea, il dolore muscolo-scheletrico e l’insufficienza epatica. Sono controindicati in gravidanza. Peraltro la maggior parte delle evidenze riguardanti la terapia con retinoidi dei condilomi ano-genitali sono anedottiche.

3) Bleomicina

La Bleomicina è un composto antibiotico e antineoplastico che può essere utilizzato nel trattamento dei condilomi virali inducendo la necrosi del tessuto infetto. Può essere somministrata sotto forma di iniezione intralesionale ad intervalli di 2-3 settimane e di solito la guarigione clinica viene ottenuta dopo 1-3 cicli di terapia. La somministrazione sistemica può essere associata a quella intralesionale.

Caratteristiche

Tassi di guarigione clinica del 16-94%.

Il tasso di recidiva non è stato valutato appropriatamente. In gravidanza

Controindicata in gravidanza

Alcune complicanze sono state riportate: importante dolore nella sede di iniezione, necrosi cutanea locale, sindrome di Raynaud. La somministrazione sistemica di Bleomicina può causare iperpiressia in quasi tutti i pazienti, malessere, polmonite, alopecia, iperpigmentazione e anoressia.

4) Acido Tricloroacetico (TCA)

L’Acido tricloroacetico (TCA) determina la distruzione tessutale attraverso la coagulazione chimica immediate e la necrosi tessutale superficiale. Il TCA è applicato come soluzione all’80-90% direttamente sulle lesioni con un cotton fioc da parte del medico nell’ambulatorio medico e viene riapplicato settimanalmente.

Caratteristiche

Efficace nella distruzione delle lesioni piccole e sessili

Tassi di guarigione clinica del 70-81%

Tasso di recidiva vicino al 36% dei pazienti trattati.

Può essere usato in gravidanza

Le complicanze descritte sono il fastidio nell’area di applicazione, l’irritazione dei tessuti contigui, l’ulcerazione e la formazione di ferite cutanee.

5) Sinecatechine

Le Sinecatechine (polifenone E) vengono utilizzate come pomata al 15% (vengono purificate come prodotto botanico isolato dalle foglie del thè verde - Camellia sinensis).

Le Sinecatechine promuovono il rilascio delle citochine e inibiscono la proliferazione cellulare.

La crema al 15% di Sinecatechine viene applicata 3 volte alla settimana per un periodo che può arrivare a 4 mesi.

Caratteristiche

Tasso di guarigione del 54.9%

Tasso di recidiva è del 6.5% dei casi.

Le complicanze locali (33% dei pazienti trattati) sono simili alle altre formulazioni topiche: arrossamento, irritazione cutanea, bruciore.

c) Trattamenti mediante Ablazione fisica

Le terapie ablative fisiche rimuovono o distruggono il tessuto infetto. Vanno ricordate: la crioterapia, l’asportazione chirurgica a freddo (bisturi a lama, forbici, curettage), l’asportazione mediante elettrobisturi.

Tutte le metodiche utilizzate ottengono una percentuale di successo da moderata ad alta con tassi variabili di recidive.

1) Crioterapia

La crioterapia utilizza temperature al di sotto dello zero in modo da distruggere il tessuto infetto mediante la formazione di cristalli di ghiaccio intracellulari ed extracellulari, la distruzione delle membrane cellulari e l’alterazione della circolazione cutanea.

Sono descritte due metodiche di somministrazione: il nitrogeno liquido e l’ossido nitroso.

Il nitrogeno liquido è applicato in ambulatorio attraverso un cotton fioc o come spray che ghiaccia la lesione ed una piccola area.

L’ossido nitroso è dispensato da una sonda attaccata ad un contenitore di ossido nitroso. Sebbene la guarigione clinica si ottenga abitualmente dopo due o tre trattamenti, possono essere richieste fino a sei sedute per ottenere la risoluzione delle lesioni.

Guarigione clinica nel 54-88% dei pazienti

Tasso di recidiva pari al 21-40%.

Caratteristiche:

· Può essere utilizzato sia per le lesioni endoanali che per quelle esterne

· Rispetto all’escissione chirurgica è meno efficace

· Talvolta sono necessarie molteplici sedute.

· Non è raccomandata per le lesioni voluminose e per le lesioni floride.

· Non è controindicata durante la gravidanza.

Le complicanze sono molto rare e possono includere la necrosi, il dolore, il sanguinamento, la formazione di vescicole, edema e ipopigmentazione in caso di pazienti di colore.

2) Chirurgia a freddo

La chirurgia a freddo comprende l’escissione chirurgica con bisturi freddo, forbici o con il curettage e può essere usata per rimuovere sia lesioni isolate che lesioni estese fornendo campioni per l’esame istologico.

Il tasso di guarigione clinica è del 36-100% mentre quello di recidiva dell’8-65%. Le complicanze descritte sono dolore, sanguinamento, rischio di infezione e cicatrici retraenti.

Non è controindicata in gravidanza.

3) Chirurgia con elettrobisturi

L’elettrobisturi utilizza la corrente elettrica ad alta frequenza per distruggere i tessuti.

E’ uno dei trattamenti più utilizzati per i condilomi peri ed endoanali. Probabilmente è il trattamento più efficace.

Il tasso di guarigione clinica è del 64-94% dei casi e il tasso di recidiva del 9-51%.

Le complicanze sono infrequenti e possono essere: dolore locale e fastidio, stenosi anale, edema, iperpigmentazione, sanguinamento, rischio di infezione e residui cicatriziali.

Non è controindicata in gravidanza. Richiede un’anestesia locale o spinale.

4) Laser

Il laser a CO2 è quello utilizzato più comunemente. Produce un’energia luminosa che è assorbita dalle molecole d’acqua con la conseguenza di un danno termico al tessuto. Recentemente viene anche utilizzato il laser a luce pulsata. I lavori pubblicati presentano dei tassi di guarigione clinica del 40-100% e dei tassi di recidiva del 4-38%.

Le complicanze (fino al 40% dei casi) sono dolore localizzato e fastidio, bruciore, edema, iperpigmentazione, sanguinamento, rischio d’infezione e cicatrici ipertrofiche (28% dei pazienti). Non ha coinvolgimento sistemico. Può essere utilizzato in gravidanza.

5) Terapia fotodinamica

La terapia fotodinamica (PDT) con l’utilizzo dell’acido 5-aminolevulinico (ALA) è una tecnica emergente nel trattamento delle lesioni benigne e premaligne indotte dall’infezione HPV. In una revisione della letteratura sono stati trattati 313 pazienti con questa tecnica con una percentuale di guarigione del 94.9% ed un tasso di recidiva del 7.9% dei pazienti trattati con effetti collaterali lievi 10. Purtroppo il follow-up della maggior parte degli studi pubblicati non è adeguato e tali studi andrebbero rivalutati.

Due trial clinici, uno randomizzato ed uno non randomizzato, hanno evidenziato che la terapia fotodinamica ottiene dei risultati simili al laser CO2, anche se quest’ultimo ha un tasso di complicanze a breve e lungo termine maggiore 10. I dati attualmente pubblicati non sono sufficienti per stabilire che la terapia fotodinamica sia la terapia di scelta nei pazienti affetti da condilomi anali. La terapia fotodinamica può essere associata ad altri trattamenti, ad esempio la crioterapia.

Come orientarsi nel trattamento

Nonostante l’introduzione delle terapie immunomodulanti come l’interferone e l’imiquimod, il trattamento chirurgico rimane il trattamento di scelta in associazione alla vaccinazione specie nei soggetti a rischio.

I fattori che influenzano la scelta del trattamento sono:

le dimensioni la morfologia e il numero delle lesioni
la sede anatomica
eventuali precedenti trattamenti instaurati
costo dei trattamenti stessi
le complicanze legate al trattamento scelto
le abitudini sessuali
lo stato immunitario
il desiderio del pazientel
a compliance a sottoporsi al trattamento scelto
l’esperienza del medico circa l’utilizzo di una determinata terapia

La maggior parte dei pazienti richiede terapie che talvolta si protraggono per settimane o mesi, soprattutto per i pazienti immunodepressi, perché sono spesso refrattari ai trattamenti impostati.

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